Häusliche Pflege von Angehörigen – Pflegeversicherung und Pflegegrade

Helga S. hat wegen ihrer Erkrankung Anspruch auf Leistungen aus der Pflegeversicherung. Die Pflegekasse ist immer bei der Krankenkasse angesiedelt, bei der man versichert ist. Die Pflegekasse ermittelt die Schwere der Pflegebedürftigkeit, indem sie dem Betroffenen einen der fünf Pflegegrade zuordnet.

Wer gilt als pflegebedürftig?

Der Begriff Pflegebedürftigkeit ist im Sozialgesetzbuch (SGB XI) festgeschrieben. Darin werden die Kriterien für den Anspruch von Pflegeleistungen nach der Pflegeversicherung definiert.

Pflegebedürftig sind demnach Personen, "die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können".

Zudem muss die Pflegebedürftigkeit auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, bestehen.

Gesetzliche Änderungen: Mehr Fokus auf die Selbstständigkeit

Im Rahmen des Zweiten Pflegestärkungsgesetzes (PSG II) sind zum 1. Januar 2017 die Pflegegrade 1 bis 5 eingeführt worden. Diese ersetzen die früheren drei Pflegestufen.

Die gesetzlichen Änderungen sollten vor allem helfen, dem Pflegebedarf von Demenzkranken, geistig Behinderten und psychisch Erkrankten besser gerecht zu werden. Daher begründen sich die Grade der Pflegebedürftigkeit nicht mehr nur auf körperliche Einschränkungen der Betroffenen, sondern auch darauf, wie selbstständig sie noch ihren Alltag bewältigen können.

Pflege zu Hause: Anspruch auf Pflegeleistungen

Um die Beeinträchtigungen und Fähigkeiten der pflegebedürftigen Person zu beurteilen, gibt es verschiedene Kriterien. Im Einzelnen sind diese Kriterien für einen Anspruch auf Pflegeleistungen nach dem SGB folgendermaßen definiert:

  1. Mobilität: Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen
  2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld, örtliche und zeitliche Orientierung, Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen, Steuern von Alltagshandlungen, Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben, Verstehen von Sachverhalten und Informationen, Erkennen von Risiken und Gefahren, Mitteilen von elementaren Bedürfnissen, Verstehen von Aufforderungen, Beteiligen an einem Gespräch
  3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unruhe, aggressives Verhalten, Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen, Wahnvorstellungen, Ängste, Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage, sozial inadäquate Verhaltensweisen
  4. Selbstversorgung: Waschen des vorderen Oberkörpers, Körperpflege im Bereich des Kopfes, Waschen des Intimbereichs, Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare, An- und Auskleiden, Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken, Essen, Trinken, Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls, Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma, Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma, Ernährung parenteral oder über Sonde
  5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
    1. in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoffgabe, Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, körpernahe Hilfsmittel
    2. in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversorgung, Versorgung mit Stoma, regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung
    3. in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen
    4. in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften
  6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen, Ruhen und Schlafen, sich beschäftigen, Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen, Interaktion mit Personen

Ebenfalls ist zu berücksichtigen, inwiefern die Haushaltsführung noch bewältigt werden kann.

Ermittlung des Pflegegrades

Der Pflegegrad eines Betroffenen wird von einem Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (bei gesetzlich Versicherten) beziehungsweise der MEDICPROOF (bei privat Versicherten) anhand eines Punktesystems bestimmt:

Pflegegrad Punkteanzahl Grad der Beeinträchtigung
1 12,5 bis unter 27 geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
2 27 bis unter 47,5 erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
3 47,5 bis unter 70 schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
4 70 bis unter 90 schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
5 90 bis 1000 schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

"Umrechnung" der Pflegestufen in die Pflegegrade

Pflegebedürftige, die bereits vor 2017 in einer der drei Pflegestufe waren, wurden nicht neu begutachtet, sondern in die neuen Pflegegrade überführt. Hierbei galt der sogenannte Bestandschutz, das heißt, es wurde niemand schlechter gestellt.

Die Überführung der Pflegestufen in die Pflegegrade erfolgte sich nach diesem Schema:

  • Pflegegrad 2: Pflegestufe "0" mit eingeschränkter Alltagskompetenz und Pflegestufe 1  
  • Pflegegrad 3: Pflegestufe 1 mit eingeschränkter Alltagskompetenz und Pflegestufe 2
  • Pflegegrad 4: Pflegestufe 2 mit eingeschränkter Alltagskompetenz und Pflegestufe 3
  • Pflegegrad 5: Pflegestufe 3 mit eingeschränkter Alltagskompetenz

Aktualisiert: 24.01.2020
Autor*in: Sigrid Born; überarbeitet: Nadja Weber

Hat Ihnen dieser Artikel gefallen?